養育医療(医療費給付)を申請される方へ

この制度は、調布市にお住まいの未熟児(体重が2000グラム以下、又は2000グラム以上でも生活力が特に弱い乳児が対象)で、医師が入院養育の必要を認めた方に医療給付を行うものです。

指定医療機関の窓口に医療券と健康保険証を提示することにより、医療の給付を受けることができます。申請を希望される方は、調布市健康推進課へ必要書類を提出していただきます。書類提出後に診査を行い、給付の決定がされますと医療券が交付されます。

(注)審査の結果必ずしも申請が認められるとは限りませんのでご留意ください。

自己負担金

医療費の健康保険適用後の自己負担額のうち、一部を市町村民税額に応じて負担していただきます。

(注)乳幼児医療費助成の医療券をお持ちの方は、自己負担金に乳幼児医療費助成の助成額を充当することにより、直接納付する手間を省略することができます。(委任状の提出が必要です。)

対象となる方

調布市にお住まいの未熟児で、1から3の要件に該当する方が対象です。

1. 指定医療機関に入院し、医師が入院養育の必要を認めている方
2. 1歳の誕生日の前々日までの方
3. 出生時体重が2000グラム以下、又は2000グラム以上でも、次の「対象となる症状」のいずれかの症状がある方

対象となる症状(2000グラム以上の方のみ)

• 運動不安、けいれん、運動異常
• 体温が摂氏34度以下
• 呼吸器・循環器等の異常(例 強いチアノーゼの持続、呼吸数が毎分30以下など)
• 消化器系の異常(例 生後24時間以上便がでない、48時間以上嘔吐が持続するなど)
• 異常に強い黄だん

指定養育医療機関

養育医療の医療費助成を受けられる医療機関は、都道府県が指定した養育医療機関です。
東京都指定の医療機関につきましては、「東京都指定養育医療機関」ファイルよりご確認ください。

必要なもの

1から3、6の書類は健康推進課にて配布しています。

1. 申請書
2. 意見書
3. 世帯調書
4. 市町村民税課税(非課税)証明書
   (注)市町村民税を課せられている方全員の証明が必要です。
   「市町村民税課税(非課税)証明書について」を参考に証明書を提出してください。
5. 健康保険証
6. 委任状(乳幼児医療費助成(マル乳)の医療証をお持ちの方のみ必要)
7. 個人番号確認書類(マイナンバーカード(個人番号カード)・通知カード・個人番号付の住民票のいずれか)
8. 本人確認書類(運転免許証・パスポート等)
9. 印鑑(シャチハタ不可)

医療券交付後について

次に該当する場合は、それぞれの必要書類を提出していただきます。
詳しくは健康推進課までお問い合わせください。

転院する場合

• 申請書
• 意見書(転院後の医師)
• 追加意見書(転院前の医師)

意見書に医師が定めた診療予定期間を超えて、治療を継続する場合

• 継続協議書
• 継続意見書

住所・健康保険証等を変更した場合

• 変更届(申請書)
• 医療券
• 保険証を変更した場合は、新しい保険証

(注)市外に転出する場合は、医療券を返還してください。

医療券を紛失・棄損した場合

• 医療券再交付申請書

ダウンロード

• 東京都指定養育医療機関(令和4年12月20日現在)（PDF：193KB）
• 市町村民税課税(非課税)証明書について（PDF：67KB）