介護保険 運営指導の関係様式

(注)事業者の方向けの様式です。

運営指導に関する関係様式です。

事前提出書類

事前に提出する書類です。

ダウンロード

• 居宅介護支援(名簿兼勤務表)(エクセル：43KB)
• 居宅介護支援(名簿兼勤務表)(PDF：120KB)
• 訪問介護(名簿兼勤務表)(PDF：108KB)
• 訪問介護(名簿兼勤務表)(エクセル：51KB)
• 訪問介護(従業者の勤務実績一覧表)(PDF：147KB)
• 訪問介護(従業者の勤務実績一覧表)(エクセル：53KB)
• 通所介護(名簿兼勤務表)(PDF：174KB)
• 通所介護(名簿兼勤務表)(エクセル：50KB)
• 通所介護(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)(エクセル：79KB)
• 通所介護(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)(PDF：153KB)
• 地域密着型通所介護(予防含む)(名簿兼勤務表)(PDF：122KB)
• 地域密着型通所介護(予防含む)(名簿兼勤務表)(エクセル：51KB)
• 地域密着型通所介護(予防含む)(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)(PDF：153KB)
• 地域密着型通所介護(予防含む)(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)(エクセル：68KB)
• 認知症対応型通所介護(予防含む)(名簿兼勤務表)(PDF：123KB)
• 認知症対応型通所介護(予防含む)(名簿兼勤務表)(エクセル：50KB)
• 認知症対応型通所介護(予防含む)(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)(PDF：153KB)
• 認知症対応型通所介護(予防含む)(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)(エクセル：69KB)
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(名簿兼勤務表)(PDF：82KB)
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(名簿兼勤務表)(エクセル：44KB)
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)(PDF：124KB)
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)(エクセル：86KB)
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(事業所の概要(GH用))(PDF：55KB)
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(事業所の概要(GH用))(エクセル：37KB)
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(従業者の勤務実績一覧表)(PDF：132KB)
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(従業者の勤務実績一覧表)(エクセル：71KB)
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(名簿兼勤務表)(PDF：113KB)
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(名簿兼勤務表)(エクセル：50KB)
• 介護老人福祉施設(エクセル：257KB)
• 介護老人福祉施設(PDF：622KB)
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(PDF：161KB)
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(エクセル：174KB)
• 訪問看護(名簿兼勤務表)(エクセル：49KB)
• 訪問看護(名簿兼勤務表)(PDF：85KB)
• 訪問看護(従業者の勤務実績一覧表)(エクセル：90KB)
• 訪問看護(従業者の勤務実績一覧表)(PDF：240KB)
• 訪問看護(事業所の概要)(エクセル：31KB)
• 訪問看護(事業所の概要)(PDF：72KB)
• 看護小規模多機能型居宅介護(名簿兼勤務表)(エクセル：52KB)
• 看護小規模多機能型居宅介護(名簿兼勤務表)(PDF：73KB)
• 看護小規模多機能型居宅介護(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)(エクセル：80KB)
• 看護小規模多機能型居宅介護(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)(PDF：143KB)
• 看護小規模多機能型居宅介護(事業所の概要)(エクセル：32KB)
• 看護小規模多機能型居宅介護(事業所の概要)(PDF：104KB)

事後提出書類

市からの結果通知を受領後に作成・提出する書類です。

ダウンロード

• 改善状況報告書(全サービス共通)(PDF：68KB)
• 改善状況報告書(全サービス共通)(ワード：34KB)
• 返還予定額・確定額一覧(居宅介護支援)(エクセル：32KB)
• 返還予定額・確定額一覧(居宅介護支援)(PDF：35KB)
• 返還予定額・確定額一覧(居宅介護支援以外)(PDF：56KB)
• 返還予定額・確定額一覧(居宅介護支援以外)(エクセル：39KB)
• 返還予定額・確定額一覧(記入例)(PDF：64KB)
• 返還予定額・確定額一覧(記入例)(エクセル：34KB)
• 介護報酬返還完了報告書(全サービス共通)(PDF：26KB)
• 介護報酬返還完了報告書(全サービス共通)(ワード：28KB)

「返還予定額・確定額一覧」及び「介護報酬返還完了報告書」は、実地指導の結果、返還するものがあった場合のみ提出してください。

提出期限・その他

それぞれの書類の提出期限・その他については、市から送付される通知を参照してください。