介護保険 福祉用具購入費支給申請書

福祉用具購入費の支給

• 在宅で生活する要介護(要支援)者が、入浴や排泄などに用いる「特定福祉用具」を指定事業者から購入した場合、申請により居宅介護(介護予防)福祉用具購入費が支給されます。
• 「特定福祉用具」となるのは、貸与(レンタル)に馴染まない福祉用具(厚生労働大臣が定めるもの)のうち、調布市が日常生活の自立を助けるために必要と認めた場合に支給されます。
• 都道府県で指定を受けた販売事業者より購入した場合に限り、支給対象となりますのでご注意ください。
• 購入前に必ずケアマネジャーにご相談ください。
  (注)担当ケアマネジャーがいない場合は、担当地区の「地域包括支援センター」にご相談ください。

支給対象となる特定福祉用具

1. 腰掛便座(補高便座、ポータブルトイレなど)
2. 自動排泄処理装置の交換可能部品
   ただし、次の要件を全て満たすもの
   • レシーバー、チューブ、タンク等のうち尿や便の経路となるもの
   • 要介護者又はその介護を行う者が容易に交換できるもの
3. 入浴補助用具
   • 入浴用いす
   • 浴槽用手すり
   • 浴槽内いす
   • 入浴台
   • 浴室内すのこ
   • 浴槽内すのこ
   • 入浴用介助ベルト
4. 簡易浴槽
5. 移動用リフトのつり具の部分
6. 排泄予測支援機器
   (注)申請に必要な添付資料が追加で必要となります。提出書類5をご確認ください。詳しい内容は、「福祉用具購入費支給について」をご確認ください。

対象者

要介護又は要支援の認定を受けて在宅生活している方

• (注)介護保険施設入所中の方や入院中の方は対象となりません。
• (注)非該当(自立)の認定を受けた方については、市の一般施策を利用できる場合があります。

支給額

• 実際の購入額の9割(又は8割、7割)相当額です。
• 支給限度基準額(支給の上限)として、同一年度で購入費用にして10万円までとなります。
• 同一年度で同一種目の特定福祉用具の再購入は、原則、支給対象となりませんのでご注意ください。

福祉用具購入費の支給方法

福祉用具購入費の支給については、次の2つの方法から選択することができます。

償還払い

利用者が販売事業者へ購入費用を一旦全額支払い、その後、申請により対象額の9割(又は8割、7割)を市から利用者が指定する口座に支給する方法のことをいいます。

受領委任払い

• 利用者が販売事業者へ購入費用の1割(又は2割、3割)を支払い、その後、申請により対象額の9割(又は8割、7割)を市から販売事業者に支給する方法のことをいいます。
• 保険給付分(9割、8割又は7割)を本来受領する利用者が、その受領に関する権限を当該販売事業者へ委任することから、「受領委任払い」といいます。
• 受領委任払いの利点として、利用者の一時的な支払負担を軽減することができますが、次の要件を全て満たす場合にのみ利用できます。
  1. 介護保険料を滞納していないこと
  2. 給付制限を受けていないこと
  3. 購入する指定事業者が調布市に受領委任払対象事業者として登録されていること
     (注)登録内容に変更、廃止等がある場合は、次の「ダウンロード」から様式をダウンロードし、必ず提出してください。

ダウンロード

• 福祉用具購入費受領委任払対象事業者登録一覧(PDF：133KB)
• 福祉用具購入費受領委任払登録事項変更届出書(PDF：70KB)
• 福祉用具購入費受領委任払登録事業廃止(休止・再開)届出書(PDF：54KB)

支給申請の手続き

調布市では、購入後の手続きのみとなります。
「福祉用具購入費の支給について」を参考に申請してください。

支給要件等に該当しないとみなされた場合、保険給付ができなくなりますので、購入前に福祉用具の選定やその必要性、購入履歴の確認などをケアマネジャーや販売事業者等と十分に行ってください。

提出書類

1. 申請書(償還払用又は受領委任払用)
   (注)次のダウンロードから支給方法に合った申請書をダウンロードしてください。
   (注)令和4年4月1日から書式が変更となりました。新しい申請書でご提出ください。
2. 領収書
   (注)コピーでも可。ただし、原本と照合するため一旦提出(持参)してください。
   (注)被保険者本人の氏名(フルネーム)及び商品名の記載があるもの
   (注)領収額が5万円以上の場合は収入印紙の貼付が必要です。
3. 購入した福祉用具のカタログ等の写し(用具の概要・定価が分かるもの)
4. 「すのこ」購入時のみ、見積書及び図面(又は写真)
5. 「排泄予測支援機器」購入時のみ、「医学的な所見がわかる書類」及び「確認調書」
   (注)「医学的な所見がわかる書類」は以下のいずれかの書類を御提出ください。
   • (1)介護認定審査における主治医意見書
   • (2)サービス担当者会議等における医師の所見がわかる書類
     ケアプラン4表(要介護の場合)E表別表(要支援の場合)
   • (3)介護支援専門員等聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
   • (4)個別に取得した医師の診断書等
     (注)「確認調書」は様式をダウンロードしてお使いください。
6. 本人が死亡した場合、相続人代表者指定届出書が必要です。また、添付書類として、戸籍謄本等の写し(コピー可)が必要になる場合があります。詳しくは、相続人代表者指定届出書に記載がありますのでそちらでご確認ください。

提出期限

毎月25日(25日が市役所の閉庁日の場合は、その日よりも前の市役所の開庁日)が申請書の提出締切日です。

提出先

• 郵便番号182-8511
• 調布市小島町2-35-1
• 調布市役所福祉健康部高齢者支援室介護給付係

留意事項

• 購入時に要介護(要支援)認定を受けている方が申請できます。
• 領収書記載日(領収日)に保険給付の請求権が発生するため、その日に入院・入所・死亡されている場合は支給対象外となりますのでご注意ください。
• 負担割合の判定日は、領収書記載日(領収日)です。なお、負担割合は、「負担割合証」でご確認ください。
• 申請書類に不備・不足等がある場合は、支給までに時間がかかる場合や支給が認められない場合がありますので予めご了承ください。
• 控え等の返送を希望される場合は、切手を添付した返送用封筒を同封してください。

ダウンロード

• 福祉用具購入費の支給について(PDF：618KB)
• 償還払用福祉用具購入費支給申請書(ワード：63KB)
• 償還払用福祉用具購入費支給申請書(PDF：172KB)
• 償還払用福祉用具購入費支給申請書(記入例)(PDF：653KB)
• 受領委任払用福祉用具購入費支給申請書(ワード：63KB)
• 受領委任払用福祉用具購入費支給申請書(PDF：141KB)
• 受領委任払用福祉用具購入費支給申請書(記入例)(PDF：237KB)
• 相続人代表者指定届出書(エクセル：22KB)
• 相続人代表者指定届出書(PDF：81KB)
• 相続人代表者指定届出書(記入例)(PDF：170KB)
• 確認調書(PDF：106KB)
• 確認調書(ワード：14KB)

訪問調査

介護給付の適正化の一環として、福祉用具を購入された方のお宅に訪問調査を行う場合があります。

これは、介護保険法第117条第2項に市町村が取り組むべき施策として位置づけられており、適切なケアマネジメント等により利用者が真に必要とするサービスを見極め、事業者に対しルールに従ってサービスを提供することを促しつつ、健全な財政を維持することで、介護保険制度の持続性を高めるものです。

対象となる方には、ケアマネジャー等を通じてお知らせしますので、ご協力のほどお願いします。