調布市介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護保険制度では、寝たきりや認知症等で常時介護を必要とする状態(要介護状態)、または、家事や身支度等の日常生活に支援が必要であり、特に介護予防サービスが効果的な状態(要支援状態)になった際に、サービスを利用することができます。

サービスを利用するためには、まず、要介護状態・要支援状態であることの認定を受ける必要があります。

対象者

1. 65歳以上の方(第1号被保険者)
2. 40から64歳のうち医療保険に加入しており、国の指定する特定疾病に該当する方(第2号被保険者)

必要書類

1. 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書
   (注)申請書に主治医意見書を依頼する医療機関名、主治医の氏名及び診療科を記入いただくため、事前に確認をお願いします。
   (注)第2号被保険者の場合は、該当する特定疾病の状況を把握し、主治医意見書にその内容を記載することのできる主治医を申請書に記入してください。
2. 認定調査連絡票
3. 介護保険被保険者証　
   (注)無い場合も申請できます。
4. 医療保険に加入していることを確認できるもの
   (注)第2号被保険者のみ。無い場合も申請できます。

第2号被保険者の要介護認定・要支援認定申請について

　第2号被保険者が認定を求める場合、下記の要件を満たす必要があります。

1. 医療保険に加入していること。
2. 国の指定する特定疾病に該当していること。
   詳しくは次のダウンロード文書をご覧ください。
   「第2号被保険者の要介護認定申請について」(PDF:114KB)

申請方法

1. 調布市役所2階　高齢者支援室介護保険担当窓口にて申請
2. お近くの地域包括支援センターにて申請
   詳細は次のリンクをご覧ください。
   「地域包括支援センター」
3. 郵送にて申請
   (書類郵送先)182-8511　調布市小島町2丁目35番地1
   調布市役所　高齢者支援室介護認定係
4. マイナポータル内のぴったりサービスを利用して申請

申請できる方

1. 本人または家族
2. 成年後見人、社会保険労務士等
3. 介護保険法に基づき、申請代行ができる者(地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、介護保険施設)

申請区分について

区分とその詳細

申請区分	内容
新規申請	要介護・要支援認定を受けていない者が、新たに認定を求めて申請
介護申請	要支援認定を受けている者が、状態の変化等により、要介護度の変更を求めて申請
変更申請	要介護認定を受けている者が、状態の変化等により、要介護度の変更を求めて申請
更新申請	要介護・要支援認定を受けている者が、有効期間満了日の60日前から有効期間満了日までの間に認定の更新を求めて申請
転入継続	要支援・要介護認定を他自治体で受けていた者が、転入後14日以内に認定の継続を求めて申請 (注)介護保険老人福祉施設など住所地特例対象施設への転入は除く。

要介護・要支援認定の流れ

1. 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書提出受理
2. 心身の状態を確認
   ア　認定調査
   市直営もしくは市が委託する認定調査員が自宅や入院先医療機関、入所施設等を訪問し、心身の状態や日頃の生活状況の確認・聞取りを行います。認定調査員がご本人の正確な状況を確認することができるように、可能な限りご家族やケアマネジャーなどが立会いただきますようお願いします。
   なお、入院中などで立会が困難な場合等は、調査実施前後に電話にて調査員へご本人の日頃の状況をお伝えいただくことも可能です。
   イ　主治医意見書
   本人の心身等の状況について、主治医に意見書を作成してもらいます。
   なお、最終診察日から1ケ月程度経過している場合、主治医意見書の作成のために医療機関から再受診を求められたり、作成できないと判断される場合もありますので、申請前に医療機関に御確認ください。
3. 一次判定
   認定調査及び主治医意見書のチェック項目を基に、コンピュータを用いて一次判定を行います。
4. 二次判定
   一次判定、認定調査票及び主治医意見書の記載事項をもとに、保健、医療、福祉の専門家からなる介護認定審査会にて二次判定を行います。
   介護認定審査会の審査結果に基づいて、最終的な要介護等状態区分、認定の有効期間等が認定されます。
5. 認定結果の通知
   住所地または届出により設定された送付先に認定結果通知や介護保険被保険者証、負担割合証(新規申請のみ)等を送付します。
6. 更新申請
   認定には有効期間があります。有効期間満了日の60日前までに更新のお知らせを郵送します。
   なお、有効期間内に更新申請を行わず、その後再度認定を求める場合は、改めての新規申請となりますので御注意ください。

要介護等状態区分と利用できる介護サービスについて

区分とその詳細

要介護等状態区分	利用できる介護サービス
要介護1から要介護5	介護保険の介護給付が受けられます。
要支援1・要支援2	介護保険の予防給付や地域支援事業の介護予防・生活支援サービス事業が受けられます。
非該当	地域支援事業の介護予防・生活支援サービス事業を受けたり、市が行う介護予防事業に参加できます。

認定の有効期間について

認定の有効期間は申請区分によって設定することのできる長さが異なります。
なお、有効期間は介護認定審査会で決定されます。

区分と有効期間

申請区分	原則の認定有効期間	設定可能な認定有効期間の範囲
新規申請	6ケ月	3から12ケ月
介護申請	6ケ月	3から12ケ月
変更申請	6ケ月	3から12ケ月
更新申請	12ケ月	3から48ケ月

(注)転入継続での申請の有効期間については、介護認定審査会を経ずに新規申請の有効期間と同等の取扱いとなります。

介護保険　要介護認定・要支援認定延期通知書について

介護保険法では、申請から認定まで30日以内で行うものとされていますが、認定調査票や主治医意見書の提出が遅れるなどして、30日以内に結果を通知できない場合は、「延期理由」及び「処理見込期間」を記載した認定延期通知書を送付いたします。

なお、延期通知書の送付をもって申請の取消しを行うものではありません。

認定申請の取下げについて

認定の申請をした後に認定を受ける必要が無くなった場合は、介護認定係にご連絡のうえ、認定申請の取下げ申出書を提出してください。

「介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下げ申出書」

ダウンロード

• 介護保険　要介護認定・要支援認定　申請書一式(PDF:303KB)
• 介護保険　要介護認定・要支援認定　申請書一式記入例(PDF:478KB)