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ページ番号：13918
掲載開始日：2025年2月3日更新日：2025年7月3日
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後期高齢者医療制度申請書類のダウンロード
後期高齢者医療制度に係る各種申請書類については、以下の様式をダウンロード・印刷の上、必要事項を記入し、添付書類とともに保険年金課後期高齢者医療係まで提出してください。なお、窓口に御来庁いただく場合は、必要書類を御確認の上、御来庁ください。
- 後期高齢者医療被保険者証や資格確認書等をなくしたとき
- 資格確認書の交付
- 任意記載事項の記載(資格確認書をお持ちの方)
- 長期入院該当申請
- 特定疾病療養受療証の交付
- 葬祭費の申請
- 後期高齢者医療保険に係る送付先の変更
- 委任状(雛形)
受付場所
窓口、または郵送で申請を受け付けております。ダウンロードした申請書のほかに、必要書類を添付してください。電話やファクスでの申請は受け付けておりません。
窓口申請
調布市役所 2階 福祉健康部 保険年金課 後期高齢者医療係担当窓口(午前8時30分から午後5時まで)
郵送申請
郵便番号182-8511 調布市小島町2丁目35番地1 調布市役所 保険年金課 後期高齢者医療係 あて
後期高齢者医療被保険者証や資格確認書等をなくしたとき
後期高齢者医療制度の加入者で、以下に記載する証明書を紛失、破損してしまったときは、申請により再交付が可能です。
再交付する証明書
- 資格確認書(令和6年12月2日以降、被保険者証を紛失した場合は資格確認書を交付します。医療機関等で提示することで、これまでの被保険者証と同様に保険診療を受けることができます。)
- 特定疾病療養受療証
- 限度額適用・標準負担額減額認定証及び限度額適用認定証(現在有効な認定証をお持ちの方が対象。令和7年7月31日まで)
申請に必要なもの
本人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの)
- 後期高齢者医療再交付申請書(本ページのダウンロードを御利用ください)
- 本人確認書類(顔写真付きのもの:運転免許証・パスポート・マイナンバーカードなど、顔写真の無いもの:介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知)
(注)顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要 - 被保険者本人の個人番号確認書類(マイナンバーカード・個人番号が記載された住民票等)
(注)添付書類はいずれも有効期限内のものに限ります。
(注)郵送の場合添付書類はコピーを同封してください。
代理人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの)
- 後期高齢者医療再交付申請書(本ページのダウンロードを御利用ください)
- 代理人の顔写真付きの本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証・その他顔写真付きの身分証明書など)
- 被保険者の本人確認書類(マイナンバーカード・介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載のある通知)
(注)顔写真の有無に関わらず1点
(注)代理人が同一世帯の方の場合や委任状がある場合は不要 - 委任状(申請者が御家族様以外の場合は必要になります。成年後見人などの場合は登記事項証明書等)
(注)添付書類はいずれも有効期限内のものに限ります。
(注)郵送の場合添付書類はコピーを同封してください。
資格確認書の交付
マイナ保険証(健康保険証として利用登録したマイナンバーカード)を保有している方で、以下の要件に該当する場合には、申請いただくことで資格確認書を交付します。(令和8年7月31日まではすべての被保険者の方に資格確認書を交付しますので、お手元に資格確認書がない場合は「後期高齢者医療再交付申請書」にて御申請ください。)
- マイナンバーカードを紛失した方・更新中の方
- 介助者等の第三者が本人に同行して資格確認の補助をする必要があるなど、マイナ保険証での受診が困難である方
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDF:105KB)
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書記入例(PDF:134KB)
申請に必要なもの
本人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの)
- 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(本ページのダウンロードを御利用ください)
- 本人確認書類(顔写真付きのもの:運転免許証・パスポート・マイナンバーカードなど、顔写真の無いもの:介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知)
(注)顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要 - 被保険者本人の個人番号確認書類(マイナンバーカード・個人番号が記載された住民票等)
(注)添付書類はいずれも有効期限内のものに限ります。
(注)郵送の場合添付書類はコピーを同封してください。
代理人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの)
- 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(本ページのダウンロードを御利用ください)
- 代理人の顔写真付きの本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証・その他顔写真付きの身分証明書など)
- 被保険者の本人確認書類(マイナンバーカード・介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載のある通知)
(注)顔写真の有無に関わらず1点
(注)代理人が同一世帯の方の場合や委任状がある場合は不要 - 委任状(申請者が御家族様以外の場合は必要になります。成年後見人などの場合は登記事項証明書等)
(注)添付書類はいずれも有効期限内のものに限ります。
(注)郵送の場合添付書類はコピーを同封してください。
任意記載事項の記載(資格確認書をお持ちの方)
令和6年12月2日以降、限度額適用・標準負担額減額認定証及び限度額適用認定証の新規交付は終了しましたが、以下の要件に該当する方は、申請に基づき限度額区分を資格確認書に記載することができます。医療機関等の窓口に提示することで、保険適用の医療費について自己負担限度額が適用されます。1割負担の方については併せて入院時の食費が減額されます。
- 自己負担割合が3割で、同じ世帯の被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の方
- 自己負担割合が1割で、世帯全員が住民税非課税の方
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDF:105KB)
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書記入例(PDF:134KB)
申請に必要なもの
本人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの)
- 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(本ページのダウンロードを御利用ください)
- 資格確認書等(窓口申請の場合は原本を持参ください。)
(注)資格確認書等を持参の場合、3は顔写真付きのものまたは顔写真の無いものどちらか1点が必要 - 本人確認書類(顔写真付きのもの:運転免許証・パスポート・マイナンバーカードなど、顔写真の無いもの:介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知)
(注)顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要 - 被保険者本人の個人番号確認書類(マイナンバーカード・個人番号が記載された住民票等)
(注)添付書類はいずれも有効期限内のものに限ります。
(注)郵送の場合添付書類はコピーを同封してください。
代理人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの)
- 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(本ページのダウンロードを御利用ください)
- 被保険者本人の資格確認書等(窓口申請の場合は原本を持参ください。)
(注)資格確認書等を持参の場合、4は不要 - 代理人の顔写真付きの本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証・その他顔写真付きの身分証明書など)
- 被保険者の本人確認書類(マイナンバーカード・介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載のある通知)
(注)顔写真の有無に関わらず1点
(注)代理人が同一世帯の方の場合や委任状がある場合は不要 - 委任状(申請者が御家族様以外の場合は必要になります。成年後見人などの場合は登記事項証明書等)
(注)添付書類はいずれも有効期限内のものに限ります。
(注)郵送の場合添付書類はコピーを同封してください。
長期入院該当申請
医療費の自己負担割合が1割で、「区分2」(世帯全員が住民税非課税であり区分1に該当しない方)の減額認定を受けていた期間の入院日数が、過去12か月で90日を超える場合は、申請をすることで入院時の食費が減額されます。
後期高齢者医療 長期入院日数届書記入例(PDF:111KB)
申請に必要なもの
本人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの)
- 後期高齢者医療 長期入院日数届書(本ページのダウンロードを御利用ください)
- 入院日数が、過去12月以内で90日を超えていることがわかるもの(入院期間の記載のある領収書等)
- (以前の健康保険の加入期間を含める場合)前保険者から交付されていた限度額適用・標準負担額減額認定証の写し等
- 資格確認書等(窓口申請の場合は原本を持参ください。)
(注)資格確認書等を持参の場合、5は顔写真付きのものまたは顔写真の無いものどちらか1点が必要 - 本人確認書類(顔写真付きのもの:運転免許証・パスポート・マイナンバーカードなど、顔写真の無いもの:介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知)
(注)顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要 - 被保険者本人の個人番号確認書類(マイナンバーカード・個人番号が記載された住民票等)
(注)添付書類はいずれも有効期限内のものに限ります。
(注)郵送の場合添付書類はコピーを同封してください。
代理人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの)
- 後期高齢者医療 長期入院日数届書(本ページのダウンロードを御利用ください)
- 入院日数が、過去12月以内で90日を超えていることがわかるもの(入院期間の記載のある領収書等)
- (以前の健康保険の加入期間を含める場合)前保険者から交付されていた限度額適用・標準負担額減額認定証の写し等
- 被保険者本人の資格確認書等(窓口申請の場合は原本を持参ください。)
(注)資格確認書等を持参の場合、6は不要 - 代理人の顔写真付きの本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証・その他顔写真付きの身分証明書など)
- 被保険者の本人確認書類(マイナンバーカード・介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載のある通知)
(注)顔写真の有無に関わらず1点
(注)代理人が同一世帯の方の場合や委任状がある場合は不要 - 委任状(申請者が御家族様以外の場合は必要になります。成年後見人などの場合は登記事項証明書等)
(注)添付書類はいずれも有効期限内のものに限ります。
(注)郵送の場合添付書類はコピーを同封してください。
特定疾病療養受療証の交付
特定の疾病による高額な治療を長期間継続して受ける必要がある方は、「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。医療機関等の窓口に提示することで、特定疾病の自己負担限度額が1つの医療機関につき、月額1万円となります。
(対象となる特定疾病)
- 人工透析が必要な慢性腎不全
- 先天性血液凝固因子障害の一部(血友病)
- 血液凝固因子製剤の投与に起因する(血液製剤による)HIV感染症
後期高齢者医療特定疾病認定のための医師(歯科医師)の意見書(PDF:95KB)
申請に必要なもの
本人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの)
- 後期高齢者医療特定疾病認定申請書(本ページのダウンロードを御利用ください)
- 特定疾病にかかっていることを証する書類(医師の意見書や診断書、慢性腎不全などの疾病内容の記載のある身体障害者手帳、前保険者から交付された特定疾病療養受療証など)
- 本人確認書類(顔写真付きのもの:運転免許証・パスポート・マイナンバーカードなど、顔写真の無いもの:資格確認書等・介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知)
(注)顔写真付きは1点、顔写真の無いものは2点必要 - 被保険者本人の個人番号確認書類(マイナンバーカード・個人番号が記載された住民票等)
(注)添付書類はいずれも有効期限内のものに限ります。
(注)郵送の場合添付書類はコピーを同封してください。医師の意見書は原本を提出してください(身体障害者手帳申請用の診断書の場合は写しで可)。
代理人が申請する場合(持参または郵送に必要なもの)
- 後期高齢者医療特定疾病認定申請書(本ページのダウンロードを御利用ください)
- 特定疾病にかかっていることを証する書類(医師の意見書や診断書、慢性腎不全などの疾病内容の記載のある身体障害者手帳、前保険者から交付された特定疾病療養受療証など)
- 代理人の顔写真付きの本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証・その他顔写真付きの身分証明書など)
- 被保険者の本人確認書類(マイナンバーカード・資格確認書等・介護保険証・保険料の通知書など官公署から発行・発給された個人識別事項の記載のある通知)
(注)顔写真の有無に関わらず1点
(注)代理人が同一世帯の方の場合や委任状がある場合は不要 - 委任状(申請者が御家族様以外の場合は必要になります。成年後見人などの場合は登記事項証明書等)
(注)添付書類はいずれも有効期限内のものに限ります。
(注)郵送の場合添付書類はコピーを同封してください。医師の意見書は原本を提出してください(身体障害者手帳申請用の診断書の場合は写しで可)。
葬祭費の申請
後期高齢者医療制度に加入されている方が亡くなった場合、喪主または葬儀を行った方に葬祭費5万円が支給されます。詳細については、以下のリンクを御参照ください。
後期高齢者医療保険に係る送付先の変更
後期高齢者医療制度に係るすべての書類について、送付先を住民票以外の住所に変更することができます。
すでに設定されている送付先をさらに変更する場合や住民票上の住所に戻す場合もこの届け出が必要です。詳細については、以下のリンクを御参照ください。
委任状(雛形)
- 後期高齢者医療に係る各種申請などにおいて、本人に代わって代理人が手続きする場合、代理人に委任していることを証する委任状が必要です。(申請内容によっては委任状が必要ない場合があります。詳しくはお問い合わせください。)以下の委任状(雛形)を御利用ください。
- 委任状は申請者本人が記入作成してください。
- 消せるペンは使用しないでください。
- 委任状は委任する方の意思が確認できる内容であれば、用紙・書式は問いませんが、必ず以下の内容を御記入ください。
あて先「東京都後期高齢者医療広域連合長」「調布市長」あて
委任状の作成日
委任者(依頼した方)の住所、氏名、連絡先
代理人(窓口に来る方)の住所、氏名、連絡先
委任内容(具体的に記入願います。例:マイナンバーカードの保険証利用登録解除の申請に関すること)