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ページ番号：1671
掲載開始日：2023年9月20日更新日：2024年9月20日
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市外の医療機関で受ける高齢者の定期予防接種
入院・施設入所等のやむを得ない理由により、調布市及び決められた近隣市区の指定医療機関以外で
「高齢者用肺炎球菌定期予防接種」「高齢者インフルエンザ定期予防接種」「新型コロナ定期予防接種」を希望する場合、事前に「定期予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。
定期予防接種実施依頼書とは
調布市が医療機関長(または自治体)に定期予防接種の実施を依頼するものです。
これにより、予防接種を受けたことによる健康被害が生じた場合に、調布市が予防接種法に基づく健康被害救済のための措置を講じることを明らかにします。
定期予防接種依頼書の交付申請
申請書類
上記を確認後、調布市定期予防接種実施依頼書交付申請書(高齢者等に対する予防接種)にご記入いただき、健康推進課までご提出ください(郵送可)。
定期予防接種実施依頼書交付申請書は、ページ下部からダウンロードできます。ダウンロードできない方はご連絡ください。
定期予防接種実施依頼書の発行
定期予防接種実施依頼書の交付申請後、接種に必要な書類(定期予防接種実施依頼書等)を発行いたします。
(注)依頼書の発行には1から2週間ほどかかります。予防接種の予定日に余裕をもって申請手続きをお願いします。
定期予防接種実施依頼書での接種
予防接種を受ける際には、「定期予防接種実施依頼書」・「調布市発行の予診票」・「マイナンバーカード・健康保険証など、年齢や住所が分かる書類」を持参して、定期予防接種実施依頼書に記載のある医療機関で接種してください。
- 予防接種を希望する医療機関がある自治体の指示により、必要書類が異なる場合もあります。接種を希望する医療機関のある自治体(又は医療機関)の指示に従ってください。
- 接種完了後は、医療機関窓口で接種費用を支払い、必ず領収書と予診票(本人控)を受け取り保管してください。
助成金の交付申請
助成内容
接種前に依頼書の発行を受け、定期予防接種の費用を全額自己負担した方に、接種費用から市が定める自己負担額を除いた額を助成します(上限あり)。市が定める自己負担額及び助成限度額は予防接種の種類・接種年度によって異なります。
(注)助成金の交付申請書は、依頼書の送付時に同封いたします。
| 予防接種の種類 | 市が定める自己負担額 | 助成限度額 |
|---|---|---|
| 高齢者用インフルエンザ |
2,500円 (注1)生活保護・中国残留邦人等支援給付受給者0円 |
|
| 高齢者用肺炎球菌 |
2,500円 |
|
| 新型コロナ |
2,500円 (注)生活保護・中国残留邦人等支援給付受給者0円 |
令和6年度接種分 12,979円 |
対象者
次の全ての要件を満たしている方
- 定期予防接種を受けた日に市内に住所があること
- 定期予防接種の費用を全額自己負担していること
- 事前に「定期予防接種実施依頼書(高齢者に対する予防接種)」の交付を受け、依頼書に記載のある予防接種を受けていること
- 依頼書の有効期限内に予防接種を受けていること
(注)次の場合は費用助成の対象外となりますので、ご注意ください。
- 依頼書発行の手続きをせずに受けた予防接種
- 依頼書に記載のない予防接種
- 依頼書の有効期限を過ぎての予防接種
- 接種日時点で調布市民でなくなった場合の予防接種
- 市が定める自己負担額以下で行った予防接種
- 他市での助成を受けた上で支払いをした予防接種
必要書類
- 調布市定期予防接種費助成金交付申請書(高齢者等に対する予防接種)
- 領収書の原本(ワクチン名・接種費用の記載のあるもの)
- 接種済み予診票(本人控)のコピー
- 銀行口座のわかるもの(通帳・キャッシュカードなど)
- 生活保護受給者・中国残留邦人等支援給付受給者は受給証明書(生活福祉課で発行)
(注)被接種者が死亡・被接種者に成年後見人がいる場合などは、別途書類の提出が必要となりますので、該当する場合は健康推進課にご連絡ください。
提出先
〒182-0026 調布市小島町2-33-1文化会館たづくり西館保健センター
調布市 健康推進課 予防接種担当 宛
申請期限
接種後1年以内
申請日の属する月の翌月末までを目途に、ご指定の口座に振込みします。