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ページ番号：15029
掲載開始日：2025年6月30日更新日：2025年6月30日
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(事業者向け)介護保険認定情報提供依頼書(介護老人福祉施設入所申込用)
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)入所のための要介護認定情報については、施設からの申請に基づき提供を行っています。
なお、個人情報保護の観点から、情報提供するためには本人の同意が必要になります。下記必要書類一式を用意のうえ申請してください。
必要書類
- 介護保険認定情報提供依頼書(介護老人福祉施設入所申込用)
- 要介護等認定資料の提供にかかる同意書
- 施設入所申込書(もしくは契約書)の写し
- 担当者の介護支援専門員証もしくは職員証の写し、または名刺
- 返信用封筒(定型内)(郵送申請の場合)
宛名面に住所、施設名、担当者氏名を記入し、郵便切手(定型・簡易書留・50g分の切手)(1件から4件程度)を貼ってください。個人情報のため、簡易書留で返送いたします。所定の切手料金を御確認ください。