(事業者向け)要介護認定情報提供申請書

こちらの申請書は事業者の方が使用するものです

介護予防・介護サービス計画作成のために、「調布市要介護認定情報」が必要な場合は、この申請書をダウンロードし、記入漏れ、誤記入のないように申請してください。不備があった場合には提供できません。

申請書記入上の注意

1. 対象者の氏名、生年月日、住所、認定日を必ず被保険者証で確認のうえ記入ください。
2. 所属の事業所名、住所、電話番号、申請者氏名、介護支援専門員登録番号を明記してください。
3. 要介護・要支援等申請中の方の情報提供は、行っておりません。
   認定結果を確認してから申請を行ってください。

申請方法及び必要書類

申請方法

要介護認定情報提供申請書を「調布市役所2階高齢者支援室　介護認定係」へ提出してください。

(注)対象者の居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書が提出されていることが前提です。
(注)申請受理後の6開庁日目以降に介護支援専門員証で本人を確認し、お渡しします。郵送で提供する場合、郵便事情によっては6開庁日以上となる場合があります。

例:令和6年10月1日(火曜日)に受理した場合、同年10月9日(水曜日)以降に提供が可能です。
なお、提供可能日から1か月以内に受け取りに来られない場合、提供資料は破棄します。

必要書類

情報提供_必要書類一覧(PDF:216KB)

送付先(郵送申請の場合)

郵便番号182-8511　東京都調布市小島町2丁目35番地1　調布市役所
高齢者支援室　介護認定係

(注)情報提供ができない場合

1. 主治医が、意見書開示に同意していない場合。
2. 必要書類に不備がある場合(記入誤り、添付漏れ)。
3. 対象者に係る居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書が提出されていない場合。
4. 他自治体からの転入による要介護度の継続で認定を受けて以降、調布市で要介護認定を受けていない場合(前自治体の介護保険担当部署に確認してください。)

介護保険認定情報提供依頼書(介護老人福祉施設入所申込用)はこちら

介護保険認定情報提供依頼書(介護老人福祉施設入所申込用)

外部リンク

郵便物の特殊取扱料の改定、荷物の付加サービスの料金改定および廃止ならびに国際郵便料金の改定(外部リンク)

ダウンロード

• 要介護認定情報提供申請書(PDF:220KB)
• 要介護認定情報提供申請書(別紙)(PDF:126KB)
• 同意書(注)情報開示に本人同意がない場合は、同意書が必要です。(PDF:48KB)