年　　月　　日　　

　　　調布市長　宛

事業者名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

年度調布市社会福祉法人等による生計困難者等に対する介護保
険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業実績報告書　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで補助金の交付の決定を受けた調布市社会福祉法人等による生計困難者等に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業について，事業が完了したので，関係書類を添えて報告します。

事業実績額　　　　　　　　　円

本件責任者及び担当者連絡先
氏名　
電話番号
Ｅメールアドレス
（本事務を担当する方を記入してください。）