年　　月　　日　　

調布市長　宛
事業者名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　　
年度調布市介護保険サービス提供事業者による生計困難者等に対する
介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業補助金交付申請書　　　　　　　　
調布市介護保険サービス提供事業者による生計困難者等に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業補助要綱第６の規定により，次のとおり補助金の交付を申請します。
補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

本件責任者及び担当者連絡先
氏名
電話番号
Ｅメールアドレス
（本事務を担当する方を記入してください。）