資産及び扶養の有無に関する申告書

年　　月　　日　　

　　　調布市長　宛

被保険者署名

被保険者番号　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被保険者が署名できない場合のみ）
代筆者氏名及び続柄

　　　　　　　年　　月　　日現在において，次の事項について，相違ないことを申告します。

　１　日常生活に供する資産以外に活用できる資産がないこと。

　２　負担能力のある親族等に扶養されていないこと。