第６号様式（第１０関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　

調布市観光協会　
会長　齊藤　亀三　様
申請者　　　　　　　
所在地　　　　　
代表者　　　　　

調布市観光協会公衆無線ＬＡＮ（Ｗｉ－Ｆｉ）環境整備事業補
助金請求書

年　月　　日付けで補助金の額の確定の通知を受けた
調布市観光協会公衆無線ＬＡＮ（Ｗｉ－Ｆｉ）環境整備事業補助
金については，調布市観光協会公衆無線ＬＡＮ（Ｗｉ－Ｆｉ）整
備事業補助金交付要綱第１０の規定により，下記のとおり補助金
の請求をいたします。
記

１　補助対象事業の名称
　　公衆無線ＬＡＮ（Ｗｉ－Ｆｉ）環境整備事業
２　補助金請求額　
金　　　　　円
　３　補助金振込先
金融機関名		支店名	　	
口座種別	当座・普通	口座番号								
（フリガナ）
口座名義人