第1号様式(第5関係)
申 請 日	年　　　月　　　日	
　調布市長　宛

調布市年度限定型保育事業利用料助成申請書

　調布市年度限定型保育事業利用料助成事業による助成を受けたいので，次のとおり申請します。
以下の項目をご一読いただき，署名及び捺印をお願いします。

・　申請者が下記に指定の金融機関に標記助成事業による助成金を振り込まれたときは，調布市から当該助成金の支払を受けたものとします。
・　保護者が養育する対象児童の住所，年齢等や，世帯の課税状況，「調布市特定子ども・子育て支援施設等の利用に伴う既払利用料等の償還に関する規則」に基づく申請内容等について，市の保有する情報で確認することに同意します。
・　請求及び返還に関する事項は子ども政策課長　　　　　　　　に委任します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　	

申請者	フリガナ		世帯の課税状況	１：課税　２：非課税	
	氏　名				
	住所
電話番号	（〒　　　－　　　　）
調布市

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
対象児童	フリガナ		利用事業所名		
	氏　名		児童の状況	１：第１子　２：第２子以降	
	生年月日	　年　　月　　日	申請期間	　　　年　　月　～　　　年　　月分	
利用明細	月額　　　　　　円×　　　ヶ月＝　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※　この申請書に，利用料を負担したことを証する領収書又はこれに代わる書類その他市長が必要と認める書類を添付して提出してください。

指定金融機関名	銀 行 ・ 信用金庫 ・ 農 協	支店番号支店名  				支店	
口座の種類	普 通 ・ 当 座	口座番号								
フ リ ガ ナ		
口座名義人	
※　申請者と同一の方（異なる保護者の場合は，委任欄に記名・押印してください。）	
　　委任欄（標記助成事業に係る助成金の受領を委任する場合に記入してください。）
　　　標記助成事業に係る助成金の受領に関することを上記の口座名義人に委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者（申請者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞