第２５号様式（第８条関係）

年　　月　　日　　

　　調布市長　宛

申請者（保護者）　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

調布市子ども発達センター緊急一時養護事業等利用辞退届

　　　　　年　　月　　日付けで承認決定のあった調布市子ども発達センター緊急一時養護事業等の利用を辞退するので、次のとおり届け出ます。

１　辞退内容等
辞退内容	□緊急一時養護事業　　□リフレッシュ支援事業	
利用日等	　　　　年　　月　　日（　）
□平日午後　□平日夜間　□平日全日　□日曜日等	
利用時間	午前・午後　　　　時　　分～午前・午後　　　　時　　分	
２　辞退する利用児の氏名
利用児氏名		登録番号