年　　月　　日

　　　調布市長　宛

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

調布市生活困窮者自立支援団体活動補助金交付申請書

　　調布市生活困窮者自立支援団体活動補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて、次のとおり申請します。

　１　交付申請額　金　　　　　　　　　円

　２　他の補助金の交付実績
　　　　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　無

　３　添付書類
(1)　団体の規約又は会則等（法人の場合は登記事項証明書及び定款）
(2)　事業計画書
(3)　収支予算書
(4)　配置職員名簿
※　その他市長が必要と認める書類を添付していただくことがあります。